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Miércoles, 18 Agosto 2021

No existe una variante “hecha en Colombia” que sea más transmisible o más mortal

Por Gloria Correa

Colombia fue el primer país que reportó la variante B.1.621, pero decir que fue “hecha en Colombia” o es la “variante colombiana” es falso y estigmatizante. Tampoco se ha reportado, hasta ahora, que sea más transmisible o más mortal como señalan en redes sociales.

En un video de Tik Tok, publicado el 3 de agosto de 2021, el cual también ha sido  difundido en Facebook, un hombre habla de una nueva variante del coronavirus que ha llegado a España: “Hay que prepararse amigos, esta es la nueva cepa que va a permitir seguramente un nuevo confinamiento en Europa. Ha llegado la variante colombiana. Una variante que sólo puede entrar por la nariz. No, no es ninguna broma, ha llegado una variante colombiana”

El hombre además señala que se trata de una variante de la que no se habla en medios de comunicación españoles, pero sí en ingleses, franceses y belgas, que resiste a las vacunas y concluye: “Dicen los medios de comunicación que la variante made in Colombia mata muchísimo más que la variante made in India, lo cual demuestra que nuestros hermanos iberoamericanos hacen cosas de calidad”.

Etiqueta falso

En Colombiacheck encontramos que este video desinforma y transmite un falso mensaje, al referirse erróneamente a la variante B.1.621 como la “variante colombiana” o “made in Colombia”, pues aunque fue descrita inicialmente en Colombia, desde la Organización Mundial de la Salud han recalcado que las variantes no deben llamarse por el sitio geográfico donde se describieron para evitar estigmatizaciones.

Además en el vídeo señalan falsamente que en España no se ha hablado de esta variante pero en realidad sí han habido publicaciones en medios de comunicación de ese país (1, 2, 3, 4, 5) y el Ministerio de Sanidad publicó un reporte el 06 de agosto de 2021 señalando que la información que se tiene sobre la variante aún es escasa y a pesar de la aparición de unos brotes, la prevalencia en dicho país ha disminuido en las últimas semanas mientras aumenta la delta.

La B.1.621 se encuentra en la mira de las autoridades en salud a nivel mundial, pero aún no hay evidencia científica robusta que respalde se trata de una variante más transmisible, más mortal o que evada las vacunas y mucho menos vaya a ser la causa de un nuevo confinamiento en Europa, como afirman en el video de Tik Tok. 

La variante B.1.621

Esta variante fue reportada por el Instituto Nacional de Salud en Colombia (INS) en enero 11 de 2021, según la plataforma Pango Lineages, uno de los sistemas de clasificación de los linajes del SARS-CoV-2 a nivel mundial. Pero esa no es una razón para etiquetarla como colombiana o “made in” (hecha en) Colombia como señalan en el vídeo de Tik Tok que estamos verificando. 

Desde la oficina de prensa del INS remitieron a Colombiacheck un comunicado previo sobre el tema, en el que aclaraban que aunque la variante fue reportada inicialmente en el país, al mismo tiempo científicos de los Centros para la prevención y control de enfermedades (CDC) en Estados Unidos, también la hallaron. Sólo que el INS fue el primero en registrarla. 

Martha Ospina, directora del INS, recalcó a los medios sobre el error al nombrar la variante: “No se puede confundir la nacionalidad de los investigadores con la nacionalidad del linaje”.  En el perfil de Twitter del INS también han publicado aclaraciones sobre este tema.

El 4 de junio de 2021, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), resaltó que no es la primera vez que una variante del nuevo coronavirus se relaciona con el lugar geográfico donde se identifica, pero aún así no se puede hablar de una variante colombiana. El virólogo Jairo Méndez Rico, asesor regional en enfermedades virales de la OPS, señaló al respecto:

Esto resulta delicado, ya que además de generar información confusa sobre el origen del virus y el riesgo potencial que representa cada una de las variantes, propicia la discriminación y la estigmatización de países o territorios. De ahí que la Organización Mundial de la Salud (OMS) haya resuelto establecer nuevos nombres para las variantes de la COVID-19 utilizando para su nomenclatura las letras griegas”.

Gina Tambini, representante de la OMS/OPS en Colombia en entrevista a Teleantioquia el 4 de agosto de 2021, solicitó que a la variante B.1.621 no se le pongan otras etiquetas, debido a que en las últimas semanas en medios europeos se le ha llamado “variante colombiana”.

Hasta el 17 de agosto de 2021 esta variante había sido reportada en 35 países de América y Europa, incluyendo Estados Unidos, España, Austria, República Dominicana y Suiza, según Pango Lineages.

En Colombia, según datos recopilados por investigadores del INS en un estudio, que aún no ha sido revisado por pares, señalan que fue la que predominó en el tercer pico de la pandemia. Y plantean que esta situación pudo deberse a diferentes factores que confluyeron tales como el agotamiento social, así como los antecedentes genéticos de la variante, que conducen a cambios en la transmisión.

Una variante en estudio

Según la Organización Mundial de Salud (OMS), todos los virus -incluido el nuevo coronavirus- “cambian con el paso del tiempo”, porque al hacer copias de sí mismos van sufriendo pequeños cambios en su información genética llamadas mutaciones. La probabilidad de que aparezcan estos cambios en un virus aumenta si este circula ampliamente en un población e infecta a muchos de sus miembros.

“Un virus que ha sufrido una o varias mutaciones se considera una «variante» del virus original”, explican desde la OMS, pero estas no son hechas en un país como señala la publicación de Tik Tok. En un chequeo anterior explicamos la diferencia entre variantes y cepas.

Las variantes genéticas del SARS-CoV-2 han estado emergiendo y circulando por el mundo durante toda la pandemia, desde la OMS algunas variantes se han clasificado según sus características como variantes de interés (VOI) o de preocupación (VOC), como también hemos explicado en chequeos previos (1,2). 

Sin embargo, la B.1.621, aún no ha sido clasificada en ninguno de esos grupos, hasta ahora hace parte de una “lista de alerta”, junto a otras 14 variantes para seguimiento adicional, ya que necesita ser monitoreada y estudiada. Hasta la fecha tampoco ha sido nombrada con una letra griega, como sí lo han sido otras variantes como las de preocupación que incluyen la alfa, beta, gamma y delta.

Pero la B.1.621 ya está en la mira de otras autoridades en salud, como el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Europa, el cual la clasificó como “variante de interés” y ha descrito que tiene cinco mutaciones significativas en la proteína de espiga, spike o pico, que es la estructura con la que el nuevo coronavirus se adhiere a los receptores de nuestras células. Cuatro de esas alteraciones genéticas ya se habían descrito en otras variantes, pero hay una mutación, la R346K, que parece ser nueva.  

En los CDC de Europa señalan que hay escasa evidencia que podría mostrar un impacto en la transmisibilidad o severidad por esta variante. No obstante, resaltan que se trata de una “evidencia muy preliminar, asociada a una gran incertidumbre”, y por eso se requieren más estudios.

Por otra parte, desde el Public Health England (PHE) de Inglaterra designaron a la B.1.621 como “variante bajo investigación” porque ya se ha propagado en varios países, incluyendo el Reino Unido y porque tiene unas mutaciones preocupantes. 

Desde dicha institución reportaron el 6 de agosto de 2021 que según análisis del laboratorio hay señales que parecen indicar que la infección previa con otras variantes puede ser menos efectiva para prevenir la infección por la B.1.621. Pero hasta ahora no hay evidencia  de que sea más transmisible que la delta, ni tampoco se tienen datos sobre la efectividad de las vacunas. 

Por su parte, Christian Julián Villabona, biólogo colombiano, PhD en Microbiología de la Universidad de Sao Paulo y profesor asistente de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres aclaró a Colombiacheck: “Esta variante B.1.621 es una variante que ha sido categorizada como de interés (VOI) por los CDC de Europa porque tiene algunas de las mutaciones que se han reportado en variantes de preocupación (VOC). Sin embargo, la presencia de estas mutaciones no garantiza que sea más transmisible o más mortal”. 

Para que sea elevada al nivel de variante de preocupación, se requiere incluir también evidencia epidemiológica y clínica; y en algunos casos resultados de experimentos en laboratorio. Pero esta información adicional es limitada en este momento, por eso desde el PHE de Inglaterra la comenzaron a estudiar con más detalle, para evaluar si hay otros factores que influyen en las características que se sospechan”, recalcó Villabona. 

En los CDC de Estados Unidos también la están monitoreando, ya que se ha reportado un número significativo de casos principalmente en el sur del estado de Florida. El profesor John Sellick, de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la State University of New York, dijo al The Washington Post el 28 de julio de 2021 sobre este tema: “lo mejor es esperar algunas semanas para entender su comportamiento. Entonces se sabrá con más precisión si debería inquietarnos realmente o si terminará siendo una variante más”.

En cualquier caso, independientemente que se le atribuya o no el grado de variante de preocupación (VOC), no se le debe llamar variante colombiana. Debemos adoptar las clasificaciones científicas, no solo para evitar los estigmas geográficos, sino para comunicar correctamente las variantes que están circulando en un determinado lugar”, concluyó Villabona sobre el tema.

De este modo en el vídeo de Tik Tok se equivocan al usar la etiqueta de variante colombiana o hecha en Colombia, aunque haya sido reportada primero en Colombia, ninguna variante es hecha en un país en particular. La variante ahora está en estudio por las autoridades en salud a nivel mundial y no se ha demostrado que sea más transmisible, ni más mortal, ni que evada las vacunas, por eso tampoco se puede anticipar que vaya a ser la causa de un nuevo confinamiento en Europa. 

 

Actualización 1 de Septiembre 2021

La variante B.1.621, sobre la que hicimos aclaraciones en este chequeo, para la fecha de publicación del mismo no había sido clasificada por la OMS en ninguna lista de las variantes de interés o de preocupación, pero dicha organización notificó a través de su informe semanal epidemiológico sobre COVID-19  el 31 de agosto, que se incluyó en la lista de variantes de interés (VOI) y fue denominada con la letra griega ”Mu” (µ).   

Las variantes que entran en esa lista de interés, según la OMS, es porque se han identificado en ellas cambios genéticos que se predice o se sabe que afectan las características del virus o se ha identificado que causa una transmisión comunitaria significativa e implican un “riesgo emergente para la salud pública mundial”. Pero esa categoría es de un riesgo más bajo que las que están en la lista de variantes de preocupación que incluye la delta o beta.

El Instituto Nacional de Salud de Colombia también publicó a través de su perfil de Twitter un boletín de prensa en el que reportó la novedad hecha por la OMS sobre esta variante que fue la más prevalente en el tercer pico que vivió el país por la pandemia y ya ha sido reportada en 39 países.

“Aunque la prevalencia global de la variante Mu entre casos secuenciados ha disminuido y actualmente está por debajo del 0,1%, la prevalencia en Colombia (39%) y Ecuador (13%) ha aumentado”, señalaron en el boletín de la OMS sobre esta variante. 

Teniendo en cuenta esta actualización, no realizamos cambios en la calificación del chequeo porque el vídeo de TikTok que verificamos hacía referencia a una variante hecha en Colombia o colombiana que era más transmisible y mortal lo cual sigue siendo falso ya que no existe tal variante. Pero aclaramos que la variante B.1.621 reportada inicialmente por investigadores colombianos en enero de 2021, ahora designada Mu, hace parte de las variantes de interés de la OMS por lo cual seguirá en estudio por las autoridades en salud por sus potenciales riesgos para la salud pública. Tampoco hay evidencia científica que respalde que esta variante sea más transmisible o más mortal que la delta.

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Viernes, 05 Febrero 2021

Audio del ‘homeópata’ Rubén Carvajal es una mezcla de ideas falsas sobre el COVID-19

Por Gloria Correa

En el audio que circula por WhatsApp se señala, erróneamente, que el virus es totalmente inofensivo y que las muertes han sido causadas por protocolos equivocados.

Un audio ha circulado por WhatsApp desde la segunda semana de enero y su versión transcrita también se difundió a través de Facebook (1 y 2). El hombre que habla en el audio dice ser un médico homeópata colombiano llamado Rubén Carvajal y transmite afirmaciones tergiversadas, así como algunas recomendaciones falsas sobre el COVID-19.

captura de pantalla transcripción del audio

Carvajal, señala erróneamente, que el virus es totalmente inofensivo y que las muertes han sido causadas por protocolos equivocados. Además, sugiere tomar zumo de limón con cebolla, sábila y zanahoria para tratar el COVID-19, lo cual carece de evidencia científica.

Verificamos en la plataforma RetHus (Registro Único Nacional de Talento Humano en Salud) el nombre Rubén Carvajal para corroborar si correspondía a un médico colombiano, pero es homónimo de cuatro personas en el país, registradas en dicha plataforma; dos médicos generales, un ortopedista y un trabajador de farmacia, lo cual dificulta verificar la fuente real de quien difundió este audio, al no tener su documento de identidad u otros datos. 

verificación de Ruben Carvajal RetHus

Resultado de la búsqueda de Rubén Carvajal en la plataforma RetHus

Sin embargo, la familiaridad con la que inicia el audio hace sospechar sobre la fuente y confiabilidad del mismo, como explicamos en una nota previa acerca de aspectos que se deben tener en cuenta ante probables desinformaciones en redes sociales. 

El “homeópata” tampoco cita una fuente con validez científica para sus afirmaciones, más allá de que se basa en su “propia experiencia tratando gratuitamente pacientes con COVID-19 en el país”.

Lo dicho en el audio puede llevar a reducir las medidas de bioseguridad y aumentar el riesgo de contagio a quienes lo escuchen, por lo que en Colombiacheck decidimos verificar las afirmaciones más relevantes que él hace.

El COVID-19 no es “un virus inofensivo”

Rubén Carvajal, después de presentarse, afirma que “el COVID, ese virus tan temido, es totalmente inofensivo”, afirmación que repite más adelante al señalar, al final de la primera parte del audio “que el virus no es peligroso, es tan solo una gripe”. 

El “homeópata”, se equivoca desde un principio al referirse al COVID como ese “virus tan temido”, pues COVID-19 como explica la Organización Mundial de la Salud, corresponde a las siglas en inglés de “Coronavirus Disease 2019” o la enfermedad producida por el nuevo coronavirus; no nombra el virus en sí mismo, el cual es denominado SARS-CoV-2 o nuevo coronavirus.  

Carvajal también se equivoca al referirse al patógeno como un virus totalmente inofensivo.

A lo largo de la pandemia se han explicado las razones por las cuales el nuevo coronavirus, no resulta “tan inofensivo” a pesar de que un significativo porcentaje de personas infectadas pueden ser asintomáticas o sufrir una enfermedad leve. 

En los últimos 100 años, el mundo no enfrentó una pandemia similar en escala al COVID-19. El nuevo coronavirus, es un virus nunca antes visto en humanos, por lo cual a comienzos de la pandemia nadie era inmune o tenía defensas frente a éste.

Esto se suma al hecho de que se transmite tan fácilmente de persona a persona como la influenza y que infecta el sistema respiratorio, llegando a causar en algunos casos un síndrome de dificultad respiratoria aguda, (SDRA, por sus siglas), el cual se puede manifestar desde una enfermedad leve hasta una neumonía potencialmente mortal o una  afectación de múltiples órganos, en algunos casos produciendo devastadoras consecuencias y secuelas a largo plazo, o incluso la muerte. 

Al 5 de febrero de 2021, se han notificado a la Organización Mundial de la Salud, OMS, 104’370.550 casos confirmados de COVID-19 y 2’271.180 muertes, desde que inició la pandemia en 2019. Esto demuestra el impacto del nuevo coronavirus en el mundo no es el de “una simple gripe'', como intenta señalar Carvajal. 

La Organización Mundial de la Salud afirmó en un documento publicado en agosto de 2020, sobre la severidad del COVID19, que “una característica importante de una enfermedad infecciosa, particularmente una causada por un nuevo patógeno como el SARS-CoV-2, es su gravedad, incluida su capacidad de causar la muerte. Las tasas de letalidad ayudan a entender la gravedad de la enfermedad, a identificar las poblaciones en riesgo y a evaluar la calidad de la atención sanitaria”.

Diversas publicaciones y estudios (1,2,3, 4, 5) realizados a lo largo de la pandemia

han reportado que la mortalidad por COVID-19 aumenta con la edad y que las tasas de letalidad más altas se observan en personas mayores de 70 años.

También se ha demostrado que factores o condiciones crónicas como la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes, las enfermedades cardíacas, pulmonares y renales subyacentes, aumentan el riesgo de infección grave y la mortalidad por el nuevo coronavirus. 

Por otra parte, el porcentaje de asintomáticos infectados por el nuevo coronavirus es variable según la población analizada y las pruebas realizadas, contrario a lo que también intenta afirmar Carvajal en el audio. 

En un estudio publicado en la revista Annals of Internal Medicine en septiembre pasado, en el que analizaron 16 cohortes de pacientes con COVID-19, los autores establecieron que existe un gran obstáculo para distinguir a las personas asintomáticas de las meramente presintomáticas o que están en la fase inicial de la enfermedad y posteriormente desarrollarán síntomas.  

Sin embargo, concluyeron que “las personas asintomáticas parecen representar aproximadamente entre el 40% y el 45% de las infecciones por SARS-CoV-2 y pueden transmitir el virus a otras personas durante un período prolongado, quizás más de 14 días”.

Aunque la OMS ha aclarado que “la mayoría de las personas que contraen la COVID-19 pueden recuperarse y eliminar el virus de sus cuerpos y la mayoría de los pacientes se recuperan gracias a los cuidados de apoyo”, existe el riesgo de complicaciones y de enfermedad severa en aquellos con factores de riesgo, como señalamos previamente.

Por lo que concluimos que es erróneo afirmar que el nuevo coronavirus es un virus inofensivo y que causa simplemente una gripe, como señala el “homeópata” en el audio.

Dos millones de fallecidos por los efectos del virus en el cuerpo humano

Carvajal continúa afirmando en el audio: “Los miles que han muerto son por protocolos equivocados. Al entrar el virus al cuerpo, el sistema inmunológico lo ataca con citocinas, que son antinflamatorias. El paciente sufre de fiebre, pierde el olfato, dolores de garganta y escalofríos. Se le debe suministrar acetaminofén para bajarle la fiebre … Pero no saben lo que pasa en su cuerpo, en donde la sangre empieza a coagularse y hacer trombos, asegurando el hospital que el paciente murió por Covid. Los trombos obstaculizan los riñones y provocan insuficiencia renal; el paciente se empieza a ahogar y le colocan un respirador artificial que no sirve para nada”, continúa el homeópata en el audio. 

En realidad, la causa de muerte de quienes están infectados por el nuevo coronavirus han sido las devastadoras consecuencias que produce el virus en el organismo de quienes desarrollan una enfermedad severa o crítica, caracterizada por el SDRA, el cual  suele llevar a disfunción de múltiples órganos como explica la OMS en sus guías de manejo sobre la enfermedad.

El hallazgo más importante evidenciado en autopsias realizadas a pacientes que fallecieron por COVID-19 ha sido el daño alveolar difuso (DAD), según han reportado en varias publicaciones científicas (1, 2, 3 y 4). 

También, miles de publicaciones científicas a lo largo de la pandemia han explicado lo que hace el SARS-CoV-2 en el cuerpo humano (1, 2, 3, 4 y 5), gracias a lo cual los médicos que tratan pacientes con COVID-19 han aumentado sus conocimientos al respecto y también se ha podido determinar la mayor o menor eficacia de ciertos tratamientos en este contexto, por lo que las muertes no se pueden atribuir sencillamente a los protocolos equivocados, como señala Carvajal en el audio. 

El “homeópata”, al referirse a que en el cuerpo el sistema inmune ataca el virus con citocinas antiinflamatorias, distorsiona la realidad. El sistema inmune sí produce  citoquinas frente al virus, pero estas son sustancias proinflamatorias (1, 2 y 3), es decir, buscan favorecer la inflamación y alertar a otras células con el fin de atacar al virus, no son antiinflamatorias como señala Carvajal. 

En algunos infectados, esa respuesta es tan exagerada que genera lo que se denomina una tormenta de citoquinas, lo que puede resultar devastador para el organismo e inclusp causarle la muerte. 

El COVID-19 sí puede incluir, entre otros signos y síntomas, efectos en la coagulación y favorecer la formación de trombos, como afirma Carvajal en el audio, pero esta condición se ha asociado principalmente a pacientes con enfermedad moderada a severa desde comienzos de la pandemia (1, 2 y 3) y por esa razón se incluyó el uso de anticoagulantes como la heparina en los protocolos de manejo en pacientes con COVID-19 que requieren hospitalización, según señala el Ministerio de Salud en Colombia. 

Es así como los médicos ya saben qué suele pasar en el cuerpo a causa de la infección por el nuevo coronavirus, contrario a lo que intenta afirmar Carvajal.

En medio de las ideas tergiversadas que afirma, Carvajal acierta en la indicación que se hace a pacientes con síntomas leves, o que presentan dolor de cabeza, malestar general, fiebre, pérdida del gusto o el olfato, dolor de garganta o escalofríos: el manejo sintomático con analgésico y antipiréticos, como acetaminofén. Tanto las guías de manejo del Ministerio de Salud y las recomendaciones sugeridas por la OMS, indican lo mismo asociado al aislamiento en casa y vigilancia de los signos de alarma para acudir oportunamente al hospital. 

El uso de ventilación mecánica, o como lo llama Carvajal “respirador artificial”, es el último escalón en el manejo de los pacientes COVID-19 críticos, siendo la tasa de mortalidad en estos casos alta, principalmente debido a la severidad de la infección, los efectos del virus en todo el organismo y en algunos casos al uso de la ventilación mecánica. 

Sin embargo, otros pacientes se han salvado gracias a la disponibilidad de dichos equipos médicos así como a la atención dada en las Unidades de Cuidados Intensivo (UCI). Según un estudio que analizó las tasas de mortalidad por COVID-19 en las UCI de 24 países, e incluyó a 10.150 pacientes, a medida que la pandemia progresó, las tasas de mortalidad en la UCI notificadas se redujeron de más del 50 por ciento en marzo de 2020 a cerca del 40 por ciento a finales de mayo de 2020, lo que evidencia que el manejo en UCI de estos pacientes, el cual suele incluir soporte ventilatorio, es útil.

Así pues, en esta parte el homeópata mezcla ideas distorsionadas sobre el COVID-19 para transmitir un falso mensaje sobre el manejo de la enfermedad. 

El COVID-19 no se trata con “antiplaquetarios naturales”

En el audio, el homeópata, continúa señalando: “Le suministramos un antiplaquetario natural, utilizando un vaso de zumo de limón, licuándole media cebolla cabezona, cristal de sábila y zanahoria, para proteger el estómago”. 

Pero Colombiacheck ya ha explicado en varias oportunidades (1, 2 y 3) que mezclas como la sugerida por Carvajal, que incluyen limón en combinación con otras sustancias naturales o medicamentos, no matan el coronavirus y tampoco se ha demostrado que tales combinaciones tengan un efecto antiplaquetario.

En el mismo sentido, colegas de la Red Internacional de Verificadores (IFCN, por sus siglas en inglés) de la que Colombiacheck hace parte, como Maldita, AFP Factual, Animal Político, Salud con Lupa y Newtral, han señalado a lo largo de la pandemia que no hay evidencia del uso de limón o combinaciones de éste con alimentos para prevenir o tratar el COVID-19 .

Carvajal también recomienda administrar Ibuprofeno para los síntomas del paciente y para la tos, dar Azitromicina.  

Sobre el Ibuprofeno señalamos previamente que la misma OMS desde marzo de 2020, aclaró que se puede utilizar este medicamento para manejo de los síntomas ya que no se encontró evidencia suficiente que permitiera asociar un agravamiento de la infección por COVID-19 por el consumo de este medicamento u otro tipo de antiinflamatorios, sin embargo, recomiendan privilegiar el uso de acetaminofén. 

Respecto a la Azitromicina, como también lo explicamos en otros chequeos, se trata de un antibiótico que no está indicado para el tratamiento del COVID-19. Éste se usa para el manejo de neumonía por bacterias o sospecha de neumonía por COVID-19 sobreinfectada y debe ser prescrito por el médico tratante. 

La OMS, señala sobre los antibióticos en COVID-19: “No se deben usar antibióticos como medio de prevención o tratamiento de la COVID‑19 (...) Solo deben usarse para tratar una infección bacteriana siguiendo las indicaciones de un médico”. Lo que permite afirmar que no está indicada para la tos como afirmó Carvajal. 

Así concluimos que el audio del “homeópata” Rubén Carvajal distorsiona ideas y recomendaciones en el manejo del COVID-19 para transmitir un falso mensaje sobre la enfermedad.